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La pneumonie est la principale cause de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans1, malgré des vaccins efficaces et des interventions nutritionnelles et environnementales.2,3 La plupart des enfants atteints de pneumonie dans les pays en développement ont besoin d’antibiotiques, car ils sont plus susceptibles d’avoir une étiologie bactérienne .4 L’extension du traitement antibiotique à la pneumonie est essentielle pour atteindre l’Objectif 4 du Millénaire pour le développement (OMD 4) de réduire de deux tiers la mortalité des moins de cinq ans d’ici 2015 par rapport aux niveaux de 19905,6. La prise en charge communautaire des cas de pneumonie9, en complément de la prise en charge des établissements, est une stratégie pour administrer des antibiotiques en dehors des établissements de santé où l’accès au traitement est médiocre.
La CCM de la pneumonie exige que les agents de santé communautaires (ASC) utilisent des algorithmes développés dans les années 1980 pour évaluer les signes de danger chez les enfants qui toussent, compter les fréquences respiratoires et rechercher une poitrine dans le dessin pour classer les maladies respiratoires. Les ASC recommandent et administrent des antibiotiques oraux pour les cas classés comme pneumonies simples, généralement chez les enfants âgés de 2 à 59 mois, et se réfèrent aux établissements de santé aux jeunes nourrissons ou aux enfants présentant des signes de danger ou une poitrine en dessin.
Les AC peuvent gérer efficacement les maladies respiratoires et prescrire des antibiotiques de manière appropriée1114, à quelques exceptions près15,16. Une méta-analyse de neuf études a montré que la CCM de pneumonie réduisait la mortalité globale chez les enfants de 24% (intervalle de confiance à 95%, IC: 14 33) et la mortalité spécifique de la pneumonie chez les enfants 0 4 ans de 36% (IC 95%: 20 49) .17 En 2002, l’OMS a convoqué des experts pour examiner les preuves et l’expérience sur le terrain de la pneumonie.
L’étude a examiné la CCM de la pneumonie parmi les 57 pays asiatiques et africains inclus dans les 60 pays qui étaient au centre du premier compte à rebours jusqu’en 201521 et représentait 94% de la mortalité mondiale chez les enfants de moins de cinq ans en 2004; Les pays d’Amérique latine (Brésil, Haïti et Mexique) ont été exclus de l’analyse. Les pays appliquant actuellement la CCM de la pneumonie ont également été interrogés sur: l’institution / les institutions chef (s); début de l’année; Caractéristiques des ASC; les caractéristiques du programme; et l’échelle et la portée du programme.
En novembre 2007, nous avons adressé un bref questionnaire de suivi à l’OMS et à l’UNICEF aux experts nationaux des pays signalant la mise en œuvre et / ou la politique d’appui à la CCM de la pneumonie, afin de mieux caractériser leur situation.
Les données ont été saisies, nettoyées et analysées à l’aide d’Excel (Microsoft, Seattle, WA, États-Unis d’Amérique). Nous avons reçu six questionnaires du premier tour et quatre du deuxième tour de différentes sources dans les mêmes pays. Tous avaient quelques divergences, pour lesquelles nous avons contacté dans les experts nationaux de la santé de l’enfant pas parmi les répondants d’origine pour des éclaircissements.
Le pays était l’unité d’analyse principale; Nous avons calculé des proportions décrivant la politique, la mise en œuvre et les plans pour l’échantillon total et pour le sous-échantillon de pays avec CCM de pneumonie. Nous avons stratifié géographiquement les pays en Afrique continentale et en Asie.22 Pour la description des ASC, le cadre des ASC était l’unité d’analyse parce que sept pays ont signalé deux types d’ASC.
Nous avons en outre accordé la priorité aux pays à forte mortalité dans les 35 pays ayant des taux de mortalité inférieurs à 125 ou supérieurs à 100 000 par an chez les enfants de moins de cinq ans, selon les estimations des enfants les plus récents 23. Nous avons défini la «politique de soutien» comme autorisant explicitement la CCM de la pneumonie et la «politique permissive» comme l’absence de politique contre la stratégie.
Nous avons reçu des questionnaires de premier cycle de 54 pays d’Asie et d’Afrique, représentant pratiquement la totalité de la mortalité (97%) et de l’incidence de la pneumonie (97%) dans les 60 pays prioritaires. Aucune donnée n’a été reçue du Gabon, de la Sierra Leone et de la Somalie, et ces pays ont été exclus de l’analyse. Les répondants comprenaient des responsables de pays de l’UNICEF (45), des fonctionnaires du Ministère de la Santé national (39), des responsables de pays de l’OMS (16) et d’autres (12). La plupart des questionnaires comportaient deux (28) ou trois (17) répondants; L’OMS, l’UNICEF et le Ministère de la Santé n’en ont complété qu’un seul conjointement. Nous avons reçu 25 questionnaires de deuxième cycle des 31 pays qui ont signalé des politiques de soutien ou la mise en œuvre de la CCM de la pneumonie au premier tour. Les répondants comprenaient des fonctionnaires du ministère de la Santé (13), des responsables de pays étui samsung galaxy a3 2017 de l’UNICEF (12), des responsables de pays de l’OMS (10) et d’autres (4). Quinze questionnaires ont eu un répondant; cinq ont eu deux répondants et l’OMS, l’UNICEF et le Ministère de la Santé en ont achevé cinq conjointement.
Politique, mise en œuvre et plans
La plupart des pays (45/54) ont signalé des politiques approuvant la PCIME C, plus souvent en Afrique (34/38 pays) qu’en Asie (11/16 pays). Environ un tiers des pays (20/54) ont signalé des politiques soutenant la CCM de la pneumonie, et un tiers (18/54) n’avait aucune politique explicite contre la stratégie (Tableau 1). L’environnement politique était donc permissif dans la plupart des pays à forte mortalité (38/54), en particulier en coque iphone 6 message Asie. Trois pays permissifs ont rapporté une CCM de pneumonie limitée à: les situations d’urgence (Ouganda), les états nomades ou faiblement peuplés (Soudan), et une ONG spécifique (Bangladesh).
La moitié des pays étudiés (27/54) ont signalé une certaine mise en œuvre de la CCM de la pneumonie (Tableau 1). Un plus grand nombre de pays ont signalé la mise en œuvre de la CCM de la pneumonie que les politiques explicitement favorables à la stratégie. Environ deux tiers des pays (26/38) avec un environnement politique permissif ont mis en place une CCM de pneumonie, plus souvent en Asie qu’en Afrique. Un pays a mis en œuvre une CCM de pneumonie malgré une politique d’interdiction, tandis que quatre n’ont pas mis en œuvre la stratégie malgré une politique de soutien explicite des cinq en Afrique.
La plupart des pays appliquant actuellement la CCM de la pneumonie (22/27) ont signalé, au moment de la collecte des données, l’intention d’élargir la stratégie, généralement de manière graduelle (20), parfois rapidement (2). Les autres directions de pays incluaient la mise en œuvre de ce que les donateurs financeraient (2), l’essai pilote (2) et aucun plan (1). Près de la moitié des 26 pays sans CCM de mise en œuvre de la pneumonie pour lesquels nous disposons de données (12/26) souhaitaient aller de l’avant avec la CCM de la pneumonie par le dialogue politique (4), test pilote (2), expansion progressive (1), expansion rapide (3) ou ce que les donateurs financeraient (2); mais plus (14/26) n’avaient aucun plan pour mettre en œuvre la stratégie.
Tableau 1. MCC signalées des politiques de pneumonie et mise en œuvre parmi 54 pays à mortalité élevée, par région géographique, 5 kb
Le ministère de la Santé était l’organisme chef de file dans la plupart des 27 pays appliquant la MCC à la pneumonie, en particulier en Asie, bien que les ONG et les instituts de recherche aient joué un rôle important dans certains pays (tableau 2). Les ASC étaient généralement des travailleurs communautaires en Afrique et des travailleurs gouvernementaux ou des ONG en Asie. Un tiers des pays ont indiqué que leurs ASC étaient payés, plus souvent en Asie. Environ la moitié des pays ont indiqué que les clients payaient pour les soins, et parmi ceux-ci, la moitié offrait des exemptions de frais, plus souvent en Asie. Presque tous les pays ont signalé l’assurance de la qualité par diverses méthodes.
Les pays mettant en œuvre la CCM de la pneumonie ont généralement fourni d’autres interventions curatives au niveau communautaire. Tous ont rapporté une solution de réhydratation orale, mais beaucoup moins de zinc distribué pour traiter la diarrhée. La plupart des pays ont fourni un traitement communautaire contre le paludisme, sauf dans quatre pays d’Asie où la charge de paludisme était faible. Les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (ACT) ont été administrées dans environ la moitié des pays, soit uniquement (5) soit en plus d’autres antipaludiques (8).
Nous avons obtenu de plus amples détails sur le type de soutien politique pour 24 pays initialement déclarant une politique de soutien ou de mise en œuvre de la CCM de la pneumonie (Tableau 2). Plus des deux tiers des pays ont déclaré des politiques écrites officielles ou des recommandations officielles. Dans moins de pays, la stratégie a été recommandée localement (3) ou autorisée dans les zones pilotes (4).
Les répondants de 24 pays ont signalé l’ampleur de la CCM de la pneumonie soit en pourcentage des unités administratives ou de la population couverte. L’échelle de mise en œuvre était limitée dans de nombreux pays, quatre pays (Bangladesh, Cambodge, Éthiopie, Zambie)
Les 30 cadres de CHW de 23 pays ont rapporté que la mise en œuvre de la CCM de la pneumonie variait selon le niveau d’instruction et la formation (tableau 3). Les pays asiatiques employaient des travailleurs plus instruits et dispensaient une formation plus longue que les pays africains. Les milieux de travail typiques variaient également, les ASC asiatiques travaillant plus souvent dans les établissements publics, alors que leurs homologues africains travaillaient plus probablement à domicile. Seize des 23 pays ont déclaré un seul cadre d’ASC, et 11 d’entre eux travaillaient uniquement dans leur communauté depuis leur domicile, les bâtiments communautaires ou les deux. Ils étaient moins éduqués et moins formés que leurs homologues attachés à l’établissement. Dans deux accessoire xperia z5 compact pays (Gambie et Népal), des ASC analphabètes étaient couramment employés.
La plupart des pays (19/22) ont utilisé le co-trimoxazole oral pour traiter la pneumonie suspectée, soit uniquement (13), soit avec l’amoxicilline comme alternative (6); trois pays utilisaient seulement l’amoxicilline. Quatre pays (Afghanistan, Chine, Madagascar et Népal) ont utilisé un schéma thérapeutique de 3 jours. Presque tous les ASC (23 cadres sur 25 dans 20 pays) ont signalé une pneumonie grave, plusieurs (9/23) sans avoir administré la première dose.
Tableau 2. Description des programmes parmi les 27 pays déclarant la mise en œuvre de la CCM de la pneumonie, par région géographique, 6kb
Tableau 3. Caractéristiques de 30 ASC de 23 paysa signalant la mise en œuvre d’une CCM de pneumonie, par région géographique et milieu de travailhtml, 10kb
Les 35 pays ayant la mortalité infantile la plus élevée représentaient environ 120 millions de cas de pneumonie infantile par an, parmi lesquels 43 millions d’enfants ne voyaient pas de fournisseur approprié de «l’écart de traitement de la pneumonie» (tableau 4). On estime que 1,7 million d’enfants sont morts de pneumonie dans ces pays, ce qui représente 85% des 2 millions de décès dus à la pneumonie infantile dans le monde chaque année.
Nous avons reçu des informations de 33 de ces 35 pays les plus touchés par la mortalité. Seulement 14 des 33 politiques permissives signalées et la mise en œuvre de la CCM de la pneumonie. Ces 14 pays représentaient une grande partie de la charge de pneumonie parmi ces 35 pays les plus meurtriers (82% des cas, 70% de l’écart de traitement et 63% de la mortalité), mais l’ampleur de la mise en œuvre était souvent faible. D’autres pays qui avaient de lourdes charges de pneumonie infantile et d’importantes lacunes en matière de traitement ont déclaré piloter la stratégie (Éthiopie) ou envisageaient de la mettre en œuvre prochainement (Mozambique, Nigéria et Rwanda, entre autres). Angola, Cameroun, République-Unie de Tanzanie) n’ont pas prévu de tester ou de mettre en œuvre la CCM de la pneumonie.
Tableau 4. Pays prioritaires par CCM de la politique et des profils de mise en œuvre de la pneumonie, taux de mortalité des moins de 5 ans, charge de pneumonie et scalehtml signalé, 20kb
Les pays comptant pour près de la moitié de tous les décès dus à la pneumonie ont signalé une CCM de pneumonie, avec plus de progrès en Asie qu’en Afrique. Les projets d’introduction ou d’intensification de la CCM de la pneumonie soulignent une acceptation généralisée de la stratégie, sans aucun doute stimulée par les recommandations de politique internationale18,19 et certains programmes matures avec plus d’une décennie d’expérience, 25,26 dont certains à très grande échelle26. , le fait que le Népal ne figure pas parmi les 35 pays prioritaires est probablement dû en partie à son programme CCM de pneumonie, qui couvre actuellement 69% des enfants de moins de cinq ans. En effet, plus de la moitié des cas de pneumonie attendus au Népal (56%) dans 42 districts (sur 75 districts) reçoivent actuellement un traitement, et la CCM de la pneumonie fournit plus de la moitié de ce traitement.9.
